प्रमाणित किया जाता है कि कृषक श्री/श्रीमती/सुश्री ...................... पुत्र/पत्नी/पुत्री ...................... जाति ...................... निवासी के स्वयं की भु–स्वामित्व कुल 0.0000 हैक्टेयर जमीन है। सिंचाई का स्त्रोत कुंआ / ट्यूबवेल खसरा न में स्थित है एवं इसका स्वामित्व भी है । कृषक ...................... श्रेणी में आता है। उक्त कृषक भाई बंटवारे में वर्तमान में खसरा नंबर में काबिज है ।